FORM
PENGKAJIAN DEWASA
Unit : Tanggal
Pengkajian :
Ruang/Kamar
: Waktu
Pengkajian :
|
|
|
|
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :……………………………………………………
Umur :……………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………….(L/P)
Status Perkawinan :……………………………………………………..
Agama/Suku :……………………………………………………
Warga Negara :……………………………………………………..
Bahasa yang digunakan :……………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………..
Dx. Medik :
…………………………………………………….
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
Hubungan dgn pasien :……………………………………………………..
C. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan Utama :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Riwayat Kesehatan Lalu : ……………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga
:……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
GENOGRAM
(Tiga generasi)
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1.
Kesadaran
Kualitatif :
Compos Mentis
Somnolen Soporocomatous Koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :
-
Respon Bicara :
-
Respon Membuka Mata :
Kesimpulan
:………………………………………….
2.
Tekanan Darah : …………………………………mmHg
MAP :………………………………….mmHg
3.
Suhu :………..˚C Oral Axillar Rectal
4.
Pernapasan : Frekuensi…………….x/menit
Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : …… kali per menit
5. Nadi : …… kali per menit
B. ANTROPOMETRI
1.
Lingkar Lengan Atas :………….cm
2.
Tinggi Badan :…………..cm Berat Badan :……………………kg
3.
I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2
Kesimpulan :……………………………………………………………………..
C. PEMERIKSAAN FISIK
(head
to toe)
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI
KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
C. POLA ELIMINASI
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
I. POLA
MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di
rumah ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di
rumah …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di
Rumah Sakit
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
C. PEMERIKSAAN EKG
D. TERAPI
E. DLL
V. ANALISA DATA
NO
|
HARI,
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DK
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan ( SMART ) :
Kriteria Hasil :
Intervensi dan rasional
tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah
:
a.
b.
c.
d.
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TGL
|
DK
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
PASIEN
|
TTD,
NAMA
|
6-1-2012
|
1
1,3
1
2
|
07.30
08.00
08.30
10.00
|
Mengukur
vital sign
Memberikan
obat po 1 tablet paracetamol
…………………………………
…………………………………
|
DO: TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88
x/menit, P.20 x/menit
DS: Pasien mengeluh pusing
DO: obat diminum, tidak dimuntahkan
DS:Pasien
masih mengeluh pusing
DO: ………
DS: ………
DO: ………
DS: ………
|
Dewi
Joko
Budi
Dewi
|
IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TANGGAL
|
DK
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
(EVALUASI)
|
TTD,
NAMA
|
6-1-2012
Jam
14.00
|
1
dst
|
S:
Pasien mengeluh pusing
O:
TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88 x/menit, P.20 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
- ……….
- ………..
Dst
a.
Data
focus : DS dan DO untuk semua DP atau mungkin ada data baru
b.
SOAP
datang
c.
SOAP
pulang
|
Semoga dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi siapa saja yang membacanya...
BalasHapusTerima kasih...
:)